Утверждена
приказом Минсельхоза России
от 06.04.2020 № 178
Форма
Кому: В Западно-Балтийское территориальное 

управления Федерального агентства 

по рыболовству

236022, г. Калининград,

ул. Кирова, д. 15
(наименование и адрес органа 
государственной власти, осуществляющего заключение договора пользования водными биологическими ресурсами, общий допустимый улов которых не устанавливается)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора пользования водными биологическими 
ресурсами, общий допустимый улов которых не устанавливается

(наименование, место нахождения и адрес юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), основной государственный 
регистрационный номер (ОГРН), номер контактного телефона – для юридического лица)

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, 
место жительства – для индивидуального предпринимателя)

(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), страховой номер 
индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС), 
основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП), 
номер контактного телефона – для индивидуального предпринимателя)
Сведения:
1.	Банковские реквизиты		
2.	Сведения о нахождении или ненахождении заявителя под контролем иностранного инвестора – для юридического лица		
3.	Сведения о решении Федеральной антимонопольной службы, оформленном на основании решения Правительственной комиссии по контролю за осуществлением иностранных инвестиций в Российской Федерации, – для юридического лица 
в случае, если контроль иностранного инвестора 
в отношении юридического лица установлен 
в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 29 апреля 2008 г. № 57-ФЗ «О порядке осуществления иностранных инвестиций 
в хозяйственные общества, имеющие стратегическое значение для обеспечения обороны страны 
и безопасности государства» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, 
№ 18, ст. 1940; 2018, № 49, ст. 7523)		
4.	Вид рыболовства		
5.	Вид водных биологических ресурсов		
6.	Объем вида водных биологических ресурсов (тонн)		
7.	Район добычи (вылова) вида водных биологических ресурсов		
8.	Сроки добычи (вылова) вида водных биологических ресурсов		
9.	Типы судов		
10.	Орудия и способы добычи (вылова) вида водных биологических ресурсов		

(должность руководителя юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя, или их уполномоченных представителей, подпись, расшифровка подписи)